Merit Corner, Potilasohjaus, Reumahoitotyö

Sydämen asialla

Tulehduksellista reumaa sairastavien sydän- ja verisuonitautien riskien hoitoon on julkaistu ensimmäiset suositukset vuonna 2010 Peters ym. 2010) ja päivitetty 2016 (Agca ym. 2016). Näiden EULAR (the European League Against Rheumatism) – järjestön suositusten mukaan nivelreumaa tulee pitää tilana, johon liittyy korkeat sydän- ja verisuonitautien riskit. Päivitetyissä suosituksissa on mukana nivelreuman, psoriartriitin ja selkärankareuman lisäksi myös tulehdukselliset nivelsairaudet. Suosituksia tulisi soveltaa tulehduksellisen reuman hoidossa paikallisten ohjeiden mukaisesti. Riskien vähentämiseksi yksi keino on tulehdusprosessin hallinta. Riskien huomioon ottaminen ja niiden arviointi on tuotu esiin useissa eri julkaisuissa (mm. Bell ym. 2011; Koivuniemi 2011; Primdahl ym. 2013; Dougados ym. 2015; Frølund & Primdahl 2015; Primdahl ym. 2016 ) ja tavoitteellisen hoidon strategian (Treat to target recommendations) suosituksissa (Smolen ym. 2016). Reumahoitajan roolia sydän ja verisuonitautien riskien arvioinnissa on tutkinut aktiivisesti tanskalainen Jette Primdahl, jonka tutkimustuloksia tässä artikkelissa kuvataan tarkemmin.

Riski tulehduksellista reumaa sairastavilla

Noin puolet nivelreumapotilaista kuolee sydän ja verisuonisairauksiin ja riski on nivelreumaa sairastavilla yhtä suuri kuin aikuistyypin diabeetikoilla. Kuolleisuutta lisäävä tärkein riski on sepelvaltimotauti. Huolimatta hoitomenetelmien kehittymisestä riski ei ole vähentynyt  50 vuoden aikana. Riskitekijät liittyvät itse taudin geneettisiin ja vasta-ainetekijöihin, lääkehoitoon ja tulehdusprosessiin sekä elintapoihin. (Koivuniemi 2011.) Tulehdus vaikuttaa haitallisesti verisuonten endoteelin toimintaan, ja nostaa sitä kautta riskiä. Riskin arviointi kuuluu myös suomalaisen hoitosuosituksen mukaan nivelreumaa sairastavan kokonaisarvioon (Nivelreuma 2017). Riski vaihtelee jonkin verran Nissen ym. (2017) tutkimuksen mukaan eri tulehduksellisia reumasairauksia sairastavien kesken.

Riskin arviointiin on yleisimmin ollut käytössä Euroopassa SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) – mittari (sukupuoli, ikä, kokonaiskolesteroli, verenpaine, tupakointi) (https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts ) Mittari on tehty normaaliväestölle, joten se ei ota huomioon tulehduksellisen reuman tai muiden sairauksien lisäriskejä. Tämän vuoksi mallin pistemäärää tulee korottaa 1,5 kertaa tulehduksellisen reuman perusteella (Agca ym. 2016). Mittari on saatavilla erikseen sekä korkean että matalan riskin maihin.

Kokemuksia ja tutkimustuloksia eri maista

Jette Primdahl, PhD, Associate Professor, University of Southern Denmark, Odense, Institute of Regional Health Research

Tanskassa Primdahl ym. (2013) ovat toteuttaneet tutkimuksen, jossa arvioitiin systemaattisesti EULAR –suositusten (Peters ym. 2009) mukaisesti riskit 836 potilaalta. Arviointi suoritettiin 30 minuutin sairaanhoitajakonsultoinnin yhteydessä. Sairaanhoitajat olivat saaneet neljän tunnin koulutuksen tehtävään. Tulosten perusteella yli 20 % potilaista on lisääntynyt riski kuolla sydän- ja verisuonitautiin 10 vuoden sisällä sovellettaessa Tanskaan korkean-riskin luokitusta. Tanskan alentuneen sydänkuolleisuuden vuoksi Tanska on tällä hetkellä luokiteltu alhaisen riskin alueeksi, jonka perusteella kuolleisuusriski on 16 %. (Primdahl ym. 2013.)

Primdahl ym. (2016) ovat niin ikään julkaisseet katsauksen viimeisen kymmenen vuoden ajalta sairaanhoitajan roolista sydän- ja verisuonisairauksien riskien arvioinnissa ja hoidossa. Tämän lisäksi artikkelissa kuvataan viiden maan (Englanti, Hollanti, Tanska, Espanja ja Portugali) käytäntöjä. Katsauksessa oli mukana 30 tutkimusta, joista 14 oli RCT – tasoisia.  Riskien arviointikäytännöt vaihtelevat eri maissa. Joissakin maissa on reumatologisen yhdistyksen suositukset EULAR –suositusten ja muiden terveydenhuollon sydäntautien riskien arviointisuositusten lisäksi (Primdahl et al. 2016).

Sairaanhoitajien riskiarviointiin kuului useita eri tekijöitä, kuten verenpaineen mittaus (istuen ja 5 min. levon jälkeen), veren rasvakokeita, elämäntapoihin liittyviä riskitekijöitä, ylipaino ja painoindeksi, joissain tapauksissa myös vyötärön ympärysmitta.  Lisäksi on joukko muita mittauksia, kuten vyötärön ja lantion mitta ja niiden suhde, stressin arviointi ja kilpirauhasen ja munuaisten toimintaan liittyviä sairausspesifisiä mittauksia. Sairaanhoitajat arvioivat myös potilaan motivaation muutokseen, sosioekonomisen tilanteen, koulutustason sekä mahdollisuuden saada terveyspalveluja lisätukena.

Käytännöt Euroopan eri maissa  

Primdahl ym. (2016) tuovat esiin miten nivelreumaa sairastavien hoidon seuranta vaihtelee eri maissa ja mikä rooli sairaanhoitajalla on. Artikkelissa kuvatut tapaukset tuovat esiin yksittäisten klinikoiden tai hoitoyksikköjen käytäntöjä eivätkä kerro näiden maiden yleisistä käytännöistä.

Englannissa reumatologian alan reumatologinen lääkäriyhdistys ja terveydenhuollon hoitohenkilökuntaa kokoava yhdistys ovat antaneet suositukset taudin kahden ensimmäisen vuoden ja sen jälkeiseen aikaan liittyen. Lisäksi ovat kansalliset terveydenhuollon suositukset vuosittaisesta seurannasta ja riskien arvioinnista. Reumahoitajajohtoisilla klinikoilla ja perusterveydenhuollossa on käynnistetty vuosittaiset seurannat. Esimerkkisairaalassa tehdään vuosiseurannassa puolen tunnin vastaanotolla useita erilaisia seurantoja, kuten taudin aktiivisuus, comorbiditeetit sisältäen sydän ja verisuonitautien riskit ja sen lisäksi kaatumis- ja murtumariski. Mikäli potilaalla on suurentunut riski, hänet ohjataan joko omalle lääkärille tai jatkotutkimuksiin ja hoitoon asiantuntijalle. Lisäksi yksikössä on käynnistetty reumahoitajan ja sydänhoitajan ohjaamana interaktiivinen potilasohjauspalvelu ”Sydämen ja taudin hoito”.

Hollannissa riskien arviointi on pääasiassa perusterveydenhuollossa ja ohjaavana suosituksena on perusterveydenhuoltoa ja moniammatillista toimintaa koskeva standardi. Kaikille potilaille annetaan elämäntapaohjaus painoon, tupakointiin ja liikkumiseen. Lääkitys aloitetaan tarvittaessa, mikäli riskejä on olemassa. Lisäksi korkea taudin aktiivisuus nivelreumassa on korkea lisäriski.

Hollannissa ei ole tällä hetkellä systemaattista riskien arviointia eikä hoitoa. Reumatologinen yhdistys on suositellut, että potilaat, joilla on nivelreuma, riski tulisi arvioida ja rekisteröidä ja toteuttaa sopiva seuranta. Jos reumahoitaja tekee riskiarvioinnin, se tehdään vain nivelreumaa sairastaville käyttäen SCORE – mittaria.  Lisääntyneen riskin ilmetessä lähetetään potilas perusterveydenhuoltoon jatkohoitoon ja seurantaan.

Tanskassa reumatologinen yhdistys on laatinut käytännöt riskien arviointiin ja hoitoon uusimmissa ohjeissaan. Ohjeet perustuvat EULAR – suosituksiin, Tanskan sydäntautien yhdistyksen suosituksiin ja perusterveydenhuoltoa koskeviin suosituksiin. Ohjeissa suositellaan vuosittaista seurantaa, mutta väli voi olla pidempi riippuen potilaan riskeistä. Suosituksissa ohjataan käyttämään eurooppalaista SCORE – mallia käyttäen kokonais/HDL kolesteroli suhdetta. Esimerkkisairaalassa reumatologian yksikössä käynnistettiin hoitaja -johtoinen riskien arviointi vuonna 2011 EULAR – suositusten pohjalta. Nivelreumaa, psoriartriittia ja selkärankareumaa sairastavat kuuluvat seurantaan.

Sairaanhoitajalla on puoli tuntia aikaa konsultaatioon ja dokumentointiin. Potilaan kanssa otetaan keskusteluun riskien arvioinnin lisäksi motivaatio sekä muutosta tukevat ja estävät tekijät arjessa. Potilas saa kirjalliset ohjeet ja tulokset konsultaatiosta ja ohjataan seurantaan yleislääkärille perusterveydenhuoltoon jos SCORE pistemäärä on ≥5 % tai jos yksittäinen riskitekijä kohoaa määritellylle tasolle. Jos potilaan läheiset on mukana, heidät otetaan mukaan konsultaatioon.

Sairaanhoitajat ovat saaneet koulutuksen iskeemisiin sydän ja verisuonisairauksiin, kansallisiin strategioihin, SCORE mallin käyttöön, dieettiin ja perusterveydenhuollon mahdollisuuksiin tukea potilasta. Koko sairaalan henkilökunta on koulutettu motivoivan haastattelun käyttöön, jota käytetään konsultaatiossa. Koska perusterveydenhuollon lääkärit eivät ole täysin tietoisia vielä riskeistä, on arviointi vielä reumatologin vastuulla. Parin viime vuoden aikana Tanskan reumatologiset osastot ja reumatologit ovat ottaneet lisääntyneesti käyttöön samanlaisen reumahoitaja -johtoisen mallin. Osa jättää riskien arvioinnin ja hoidon reumatologille vuosittaiseen kontrollikäyntiin.

Espanjassa sairaanhoitajien kokemus riskien arvioinnista ja hoitamisesta vaihtelee. Espanjan reumatologinen yhdistys on laatinut suositukset tulehduksellista reumaa sairastavien riskien hoidosta ja lisäksi on sovittu, että riskien arviointi on yksi syy lähettää potilas reumahoitajan konsultaatioon. Vain harvoissa reumatologian yksiköissä reumahoitaja toimii EULAR – suositusten mukaisesti.  Esimerkkinä olevassa klinikassa potilaan reumahoitajakäynnillä (noin 40 min) arvioidaan riski. Mikäli ilmenee tarvetta, niin reumahoitaja keskustelee reumatologin kanssa ja potilas joko ohjataan tarvittaessa perusterveydenhuollon lääkärille tai jatkoarviointiin sairaalan asiantuntijoille. Reumatologian tiimin tehtävänä on lisäksi antaa ohjaus elämäntapamuutoksiin.  Tulehduksellista reumaa sairastavien sydän ja verisuonitautien riskien arviointi ja hoitosuositukset ovat olleet tekeillä artikkelin kirjoitusaikana ja esitelty EULAR –kongressissa 2015.

Portugalissa riskien arviointi kuuluu perusterveydenhuollon lääkärin ja/tai sairaanhoitajan tehtäviin eikä varsinaista riskien arviointia tai hoitoa ole erikseen ohjeistettu nivelreumaa sairastavien kohdalla. Reumatologin suorittama riskien arviointi ei myöskään ole systemaattista. Jos reumatologi toteaa riskitekijöitä, hän saattaa aloittaa lääkityksen, antaa lyhyen elämäntapaohjauksen tai ohjata potilaan perusterveydenhuollon lääkärille tai sydäntautilääkärille.

Miten sydäntautien riskien arviointia tulisi kehittää

Sairaanhoitaja –johtoisesta nivelreumaa sairastavien liitännäissairauksien seurannasta on saatu positiivisia vaikutuksia (Dougados et al. 2015). Riskien ehkäisy ja arviointi vaatii sekä henkilökunnan että potilaiden tietoisuuden lisäämistä riskeistä. Bell ym. (2011) mukaan sydän- ja verisuonitautien riskejä ei riittävästi oteta huomioon eikä riskejä arvioida. Bell ym. tutkimuksen mukaan perusterveydenhuollon lääkäreistä vain kolmasosa tunnisti nivelreuman itsenäisenä sydän ja verisuonitautien riskitekijänä. Myös potilaiden tietoisuutta riskeistä tulee lisätä. Laadullisessa haastattelututkimuksessa, jossa tosin oli mukana vain 14 potilasta, 10 oli tietämättömiä lisääntyneistä SV riskeistä (Frølund & Primdahl 2015).

 

 

 

Agca, R., Heslinga, S. C., Rollefstad, S., Heslinga, M. ym.  2016. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders : 2015/2016 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 0:1-12. doi : 10.1136/annrheumdis-2016-209775.

Bell, C. & Rowe, I. F. 2011. The Recognition and Assessment of Cardiovascular Risk in People with Rheumatoid Arthritis in Primary Care: A Questionnaire-Based Study of General Practitioners. Musculoskeletal Care, 9: 69–74. doi:10.1002/msc.196

Dougados, M., Soubrier, M., Perrodeau, E., Gossec, L. ym. 2015. Impact of a nurse-led prgramme on comorbidity management and impact of a patient self-assessment of disease activity on the management of rheumatoid arthritis: results of a prospective, multicentre, randomised, controlled trial (COMEDRA). Annals of the Rheumatic Diseases, 74:1725-1733. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204733

van Eijk-Hustings, Y., van Tubergen, A., Boström, C., Braychenko, E. ym.  EULAR recommendations for the role of the nurse in the management of chronic inflammatory arthritis. 2012. Annals of the Rheumatic Diseases, 71(1): 13-9. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200185.

European Society of Cardiology. 2017. SCORE Risk Charts. Saatavilla: https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts

Frølund, J. C. & Primdahl, J. 2015. Patients’ Experiences of Nurse-Led Screening for Cardiovascular Risk in Rheumatoid Arthritis. Musculoskeletal Care, 13: 236–247. doi: 10.1002/msc.1104

Koivuniemi, R. 2011. Reumataudit ja ateroskleroosi – uudet suositukset seurannasta ja hoidosta. Suomen Lääkärilehti 66 (26-31); 2154-2158.

Nivelreuma. 2017. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim.  (Viitattu 23.4.2017). Saatavilla http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi21010#K1

Nissen, C. B., Hørslev-Petersen, K. & Primdahl, J. 2017. Cardiovascular risk profiles in a hospital-based population of patients with psoriatic arthritis and ankylosing pondylitis:  a cross-sectional study. Rheumatology International, 37:113-120.

Peters, M. J. L., Symmons, D. P. M., McCarey, D., Dijkmans, B. A. C., Ncola, P., Kvien, T. K. ym. 2010. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 69: 325-331. doi:10.1136/ard.2009.113696

Primdahl, J., Clausen, J. & Hørslev-Petersen, K. 2013. Results from systematic screening for cardiovascular risk in outpatients with rheumatoid arthritis in accordance with the EULAR recommendations. Annals of the Rheumatic Diseases, 72:1771-1776.

Primdahl, J., Ferreira, R. J. O., Garcia-Diaz, S., Ndosi, M. et al. (2016). Nurses’ Role in Cardiovascular Risk Assessment and Management in People with Inflammatory Arthritis: A European Perspective. Musculoskeletal Care, 14(3):133-51. doi:10.1002/msc.1121.

Smolen, J.S., Breedveld,  F. C., Burmester, G. R., Bykerk, V. et al. (2016). Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task forceAnnals of the Rheumatic Diseases, 75:3-15. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207524

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2017. Finriski –laskuri. Saatavilla: https://www.thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-ja-verisuonitaudit/finriski-laskuri

Zangi, H. A., Ndosi, M., Adams, J., Andersen, L. et al. (2015).  EULAR recommendations for patient education for people with inflammatory arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 74(6):954-62. doi:10.1136/annrheumdis-2014-206807.

Tagged , ,

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *